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■ご注文内容

	商品番号	商品名（20字まで）	サイズ･色・種類等（あれば）	個数	税込み価格
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2
3
4
5
6
合計

■お客様のご連絡先

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ＦＡＸ番号	24時間以内にご注文確認ＦＡＸをこの番号にお送りします
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■確認事項

お支払い方法	銀行振込　郵便局留め（銀行振込）
配達希望日時	月　日　（注文日から６日以内は指定不可）　午前　午後　いつでもよい
伝票に記載する差出人名	指定なし法人名（ユー・アイ電器）　女性名（伊藤雅子）　男性名（伊藤博） その他　　（ご記入ください→）
伝票に記載する商品名	指定なしコンピュータ用品　インテリア用品　雑貨　健康器具 書籍　化粧品その他　（ご記入ください→）
発送完了ＦＡＸ	いるいらない
連絡事項

■アンケート（お手数ですがご協力お願いします）

年齢	18〜24歳　25〜29歳　30〜34歳　35〜39歳　40〜44歳　45〜49歳 50〜54歳　55〜59歳　60〜64歳　65〜69歳　70以上
性別	男性　女性　内緒

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